裂隙燈顯微鏡的結(jié)構(gòu)
各種裂隙燈顯微的構(gòu)造雖不完全相同，但主要構(gòu)造可分為裂隙燈系統(tǒng)和顯微鏡系統(tǒng)兩部分。
(一)裂隙燈系統(tǒng) 包括光源、集光透鏡、光欄盤、濾光片、投射透鏡、反射鏡或三棱鏡。
1．光源 為6伏30瓦的鎢鹵素?zé)簦涉u絲螺旋構(gòu)成桿形燈絲。正確的燈絲位置是獲得清晰裂隙光的關(guān)鍵。
2．集光透鏡 由兩個(gè)平凸透鏡以凸面相對(duì)組成。通過集光透鏡使燈絲的象集中于投射鏡上。
3．光欄盤位于集光透鏡與投射鏡之間，盤上有大小不同的圓孔，通過圓孔可產(chǎn)生分別為O，2，2，3，5毫米的照射區(qū)。由控制螺旋調(diào)節(jié)，可得到大小不同的長(zhǎng)方形裂隙或小孔。
4．濾光片有無(wú)赤濾片、鈷藍(lán)濾片、減光片及減溫片等，裝在一可以轉(zhuǎn)動(dòng)的圓盤上，以便撥動(dòng)更換。
5．投射透鏡 由集光透鏡發(fā)出的燈絲象集中于投射鏡上，再經(jīng)過投射鏡發(fā)出，可得到更為明亮而集中的光線。
6．反射鏡或三棱鏡 根據(jù)不同類型的裂隙燈可分別選用反射鏡或三棱鏡。因現(xiàn)代的裂隙燈的照明系統(tǒng)的長(zhǎng)軸絕大多數(shù)與被檢眼的眼軸是垂直的，所以必須使用反射鏡或三棱鏡才能使垂直的光線轉(zhuǎn)向，投入被檢眼。
顯微鏡系統(tǒng) 雙目立體顯微鏡由物鏡，轉(zhuǎn)象棱鏡及目鏡組成。變換放大倍率多可自動(dòng)調(diào)節(jié)。兩個(gè)目鏡均有調(diào)節(jié)圈可適應(yīng)檢查者的不同屈光狀態(tài)。瞳孔距離也可隨意調(diào)節(jié)。
目前我國(guó)已有多種型號(hào)的裂隙燈顯微鏡。除一般臺(tái)式裂隙燈顯微鏡外，還有輕便、手持裂隙燈。除應(yīng)用于眼科一般臨床外，尚可便于會(huì)診或臥位檢查之用。也可適用于農(nóng)村、工礦基層醫(yī)療單位及部隊(duì)野戰(zhàn)醫(yī)院。
裂隙燈顯微鏡的原理
裂隙燈顯微鏡的原理即是集中光線的充分利用。光線由強(qiáng)而集中的光源發(fā)出后，通過成組的集光鏡的投射，在焦點(diǎn)處光線高度集中。當(dāng)此集中的光線經(jīng)過眼的結(jié)構(gòu)時(shí)，僅光線通過處的組織被照亮，其被照亮的部位與光線斷面的大小和形狀恰相符合，而被照處與其周圍黑暗處有明顯的對(duì)比。這種現(xiàn)象和下列現(xiàn)象相似；如陽(yáng)光經(jīng)過小隙射入暗室，在光線通過處的浮塵因被照射而見其懸浮于空氣之中。此種現(xiàn)象名為Tyndall現(xiàn)象。超暗顯微鏡即利用此現(xiàn)象以查見混懸的膠質(zhì)微粒，即以極強(qiáng)的光線照射，光線的方向與顯微鏡的軸垂直，則被檢查物的每個(gè)膠質(zhì)微粒均可分散一些光線，在接目鏡成象的平面上形成一光線折射的盤象。
因此使原來(lái)不能查見的微粒，借光度之增強(qiáng)與光線折射所形成較大之象以及黑暗背景的對(duì)比而被查見．
以裂隙燈投躬．強(qiáng)光入眼，其效果與上述情形相似。角膜、晶狀體、玻璃體等透明組織實(shí)際上是膠質(zhì)，因之可以表現(xiàn)不同程度的Tyndall現(xiàn)象。在病理狀態(tài)時(shí)，此種現(xiàn)象特別明顯。更由于光線的折射現(xiàn)象及光學(xué)方法增大物象，則可利用較低倍的顯微鏡而查見精細(xì)的結(jié)構(gòu)。用普通顯微鏡檢查細(xì)胞結(jié)構(gòu)時(shí)必須高倍放大，而用裂隙燈顯微鏡僅放大22倍即可見到房水內(nèi)的游走細(xì)胞。此外，眼部屈光間質(zhì)具有其特殊的光學(xué)性質(zhì)，除了應(yīng)用集中焦點(diǎn)光線以外，尚可利用分散光線、后方反射光線、鏡面反射光線或各種光線合并應(yīng)用以進(jìn)行檢查。例如，利用鏡面反射光線以研究角膜表面和晶狀體表面的鏡面反射帶，是其他照明方法所不能做到的。
裂隙燈顯微鏡
裂隙燈顯微鏡檢查和照相的基本方法
光在傳播時(shí)，由于介質(zhì)的屈光指數(shù)、光密度、吸收光譜等差異，可產(chǎn)生折射、反射、全反射、彌射、繞射等現(xiàn)象，使其強(qiáng)度、色調(diào)、偏振性、相位發(fā)生變化。人眼不能分辨光的偏振和相位的變化，但能分辨光的振幅(強(qiáng)弱)和波長(zhǎng)(色調(diào))變化。裂隙燈顯微鏡檢查是利用光在眼各種組織中傳播時(shí)的差異來(lái)發(fā)現(xiàn)病變，并按照其各自的特點(diǎn)給予定性的，因此，應(yīng)用裂隙燈的技術(shù)，實(shí)際上就是一個(gè)用光的方法，可分為以下幾種：
(一)彌漫光照明法 用來(lái)檢查角膜、結(jié)膜、淚阜、淚點(diǎn)、眼瞼皮膚、瞼緣、睫毛，可對(duì)整個(gè)眼部的表面有一個(gè)粗略但較全面的印象。將光斑開至最大，將燈柱反射鏡下的毛玻璃移入光路，使照明光更加均勻柔和。為了避免角膜上的反光點(diǎn)影響觀察，可將裂隙燈燈架左右移動(dòng)。在照相時(shí)，用低倍鏡取景時(shí)，注意使角膜上的反光斑離開要觀察的區(qū)域。由于經(jīng)過顯微鏡后取鏡范圍受限制，最好用接圈和半身鏡直接加接照相機(jī)鏡頭和機(jī)身，拍攝效果無(wú)論在景深、分辨力、寬容度和視野方面，都較經(jīng)顯微鏡物鏡拍攝滿意。
(二)直接焦點(diǎn)照明法裂隙燈光源發(fā)出的光束將裂隙刀片經(jīng)成像鏡、反射鏡后，在顯微鏡物鏡的工作距離上結(jié)成像。根據(jù)需要，可調(diào)節(jié)光闌，形成直徑為8、5、3、2、0．2mm的圓形光斑，或調(diào)節(jié)裂隙刀片間距，形成O～8mm寬的光隙。為了保證顯微鏡的物鏡工作距離與裂隙焦點(diǎn)重合，出廠時(shí)已調(diào)定，但如觀察者有屈光不正、或觀察者為正視眼而目鏡視度不在零位，則物體看得最清晰時(shí)裂隙焦點(diǎn)卻不同步，故應(yīng)在使用前調(diào)節(jié)好目鏡視度。
裂隙寬度為1.0～1.5mm間稱為寬光帶，它映在角陵上可形成一有六令界面釣三維空間。<O.2mm稱為窄光帶，此時(shí)映在透踢的角膜、晶體、玻璃體上即形成一“光學(xué)切面”，裂隙燈與顯微鏡光軸之間的交角愈大，則此切面的層次關(guān)系顯示愈清。在觀察角膜切面時(shí)，可將裂隙光對(duì)準(zhǔn)眼軸，而將顯微鏡向兩側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)至45°角，這樣角膜光帶仍保持原有曲率而層次顯示較好。由于裂隙影的焦深和顯微鏡的景深的限制，在作光學(xué)切面時(shí)，需前后調(diào)節(jié)才能得到晶體、玻璃體等有一定厚度的組織的全面概念。窄光帶映照的范圍極小，需左右上下移動(dòng)，對(duì)需觀察的部位進(jìn)行光學(xué)掃描，才能看到全貌．同樣的原因，在照相時(shí)如果僅有一條窄光帶照明，常不能顯示出病變與周圍組織的關(guān)系，故需加上背景光照明。但過亮的背景光必然要降低裂隙光照明部位的對(duì)比度，故應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)谋尘肮馔祝?/span>
在全黑的暗房中，用O.2mm直徑光斑照射前房，在瞳孔的黑色背景下，房水內(nèi)的蛋白成份或游走細(xì)胞可因丁鐸爾現(xiàn)象而呈淺灰色，稱為房水閃輝現(xiàn)象。由于光束在焦點(diǎn)前后成圓錐形，故也稱為圓錐光照射。
窄光帶在透明組織中可顯示組織層次，在投射至虹膜、視網(wǎng)膜、視盤或前房角等不透光組織上時(shí)，可勾劃出表面的輪廓，對(duì)診斷有特殊重要的意義。
(三)間接光照明法或稱近側(cè)照明法。將光帶投照在要觀察的目標(biāo)近側(cè)的組織上，利用這些組織發(fā)出的彌射光去間接照明所要觀察的目標(biāo)．常用來(lái)檢查虹膜組織有無(wú)萎縮、判斷隆起物是實(shí)質(zhì)性還是囊性、映出嵌落在角膜緣后的異物、透現(xiàn)房角鏡下的小梁
網(wǎng)或鞏膜帶、視網(wǎng)膜表面的膜形成等。
應(yīng)用這種照明法，應(yīng)先松開裂隙燈柱后的螺絲，使燈柱左右旋轉(zhuǎn)，以使光投照與顯微鏡光軸不重合。
照相時(shí)應(yīng)注意間接照明的亮度要比直接照明處低得多，應(yīng)按間接照明處的亮度選擇曝光量，否則必將產(chǎn)生曝光不足的結(jié)果。
裂隙燈顯微鏡的應(yīng)用技術(shù)
在進(jìn)行裂隙燈顯微鏡檢查之前，必須深入了解病人病史，并進(jìn)行一般臨床檢查。檢查時(shí)，應(yīng)盡量使患者舒適，頭部妥為固定在頜架上。先把檢查儀器調(diào)整好，以避免不必要的強(qiáng)光照眼。
在使用眼藥膏后易在角膜表面粘著一層油劑，在滴表面麻醉劑后角膜上皮可發(fā)生變化，切勿診斷為病理改變。檢查前房和虹膜，在散瞳后不便觀察，而檢查晶狀體、玻璃體和眼底則必須散瞳。所以散瞳藥的使用應(yīng)在檢查之前考慮好。
一般使光線來(lái)自顳側(cè)，與顯微鏡成-40度角。在照射不同部位和深度的結(jié)構(gòu)時(shí)，如前房角、玻璃體或眼底等，則需要改變角度，有時(shí)也可使患者轉(zhuǎn)動(dòng)眼球以協(xié)助之。常使被檢者注視視標(biāo)，或囑其注視顯微鏡，但不應(yīng)使患者向光線注視。
在檢查時(shí)，醫(yī)師兩肘固定在檢查臺(tái)上，左手用以調(diào)整裂隙燈的位置，右手用以調(diào)節(jié)裂隙投射光線與顯微鏡的共同轉(zhuǎn)動(dòng)把柄或顯微鏡的精細(xì)調(diào)節(jié)螺旋。在必要時(shí)可用左手輕輕撐開患者的被檢眼。
驗(yàn)光的裂隙燈檢查
應(yīng)當(dāng)進(jìn)行全面的眼瞼及眼前段裂隙燈檢查。應(yīng)檢查眼瞼有沒有明顯的瞼緣炎及瞼板腺炎；應(yīng)當(dāng)評(píng)估淚河情況以了解淚水缺乏；應(yīng)當(dāng)檢查結(jié)膜，特別尋找可能引起顯微角膜板層切開刀負(fù)壓吸引問題的結(jié)膜瘢痕；應(yīng)評(píng)估角膜表面異常如淚膜破裂時(shí)間縮短和點(diǎn)狀上皮糜爛。屈光手術(shù)前應(yīng)當(dāng)查出是否有明顯的瞼緣炎、瞼板腺炎以及干眼綜合征，它們與術(shù)后不適感增加及視力下降有關(guān)。要求仔細(xì)檢查是否有上皮基底膜營(yíng)養(yǎng)不良(epithelial basement membrane dystrophy)，因?yàn)槠浯嬖诳稍黾覮ASIK術(shù)中角膜瓣并發(fā)癥的危險(xiǎn)。上皮基底膜營(yíng)養(yǎng)不良患者不是LASIK的合適對(duì)象，他們或許更適合于PRK。還要發(fā)現(xiàn)是否有圓錐角膜體征，如角膜變薄、變陡。一般地，圓錐角膜是屈光手術(shù)的絕對(duì)禁忌證(參見基質(zhì)內(nèi)角膜環(huán)片段的其他潛在應(yīng)用)。應(yīng)仔細(xì)檢查角膜內(nèi)皮，尋找有無(wú)角膜滴狀、Fuchs及其他營(yíng)養(yǎng)不良。一般認(rèn)為角膜水腫是屈光手術(shù)的禁忌證。
應(yīng)當(dāng)檢查前房、虹膜以及晶狀體。淺前房或許是某些有晶狀體眼人工晶狀體植入的禁忌證。未散瞳及散瞳下細(xì)致的晶狀體透明度檢查是必要的，尤其是在超過50歲的患者。應(yīng)告知有尚未影響視力的輕度晶狀體改變的患者，其晶狀體的改變以及將來(lái)這
些改變會(huì)更加顯著，但與屈光手術(shù)無(wú)關(guān)。有中度晶狀體混濁的患者，白內(nèi)障摘除也許是最好的屈光手術(shù)形式。應(yīng)告訴患者，假如他們此時(shí)做屈光手術(shù)，在將來(lái)白內(nèi)障手術(shù)時(shí)可能發(fā)生顯著的屈光誤差。一些醫(yī)生提供給患者術(shù)前屈光狀態(tài)和角膜曲率計(jì)測(cè)量的記錄，以及所做激光消融量、術(shù)后屈光狀態(tài)。這些資料，應(yīng)該有助干提高將來(lái)某個(gè)時(shí)期白內(nèi)障手術(shù)時(shí)人工晶狀體(IOL)度數(shù)計(jì)算的精確性。
虹膜在裂隙燈下的組織特點(diǎn)
虹膜在裂隙燈下虹膜為一較復(fù)雜組織，就象指紋一樣，每人具有不同特點(diǎn)。主要不同是顏色、表面陷凹之?dāng)?shù)目、分布、大小和深淺、瞳孔緣部色素突出的多少、瞳孔區(qū)與睫狀區(qū)的排列以及虹膜色素痣等，因而形成各種不同形象。所以用裂隙燈檢查眼部，隨時(shí)皆可發(fā)現(xiàn)特殊形態(tài)。
用直接焦點(diǎn)照明法，對(duì)虹膜表面的變化進(jìn)行觀察，可以看得十分詳細(xì)，例如當(dāng)虹膜發(fā)炎時(shí)，組織紋理和色素都要出現(xiàn)模糊不清，甚至褪色；當(dāng)炎癥過后可能發(fā)生萎縮，使虹膜組織變薄，色素脫失以及虹膜后粘連等。臨床上要注意永存瞳孔膜與晶狀體前囊星狀色素沉著，兩者都系先天異常，并非虹膜睫狀體炎后遺癥，這種異常在正常眼發(fā)生率可達(dá)20％。對(duì)虹膜色素痣疑有惡性變可能時(shí)，應(yīng)慎密觀察，隨時(shí)照像或畫出形狀，測(cè)出大小，以備參考。
虹膜實(shí)質(zhì)是富有神經(jīng)和血管的。其中神經(jīng)組織是不能用裂隙燈顯微鏡檢查到的，血管也看不見，但在有虹膜發(fā)炎、萎縮、血管擴(kuò)張或新生血管時(shí)，血管組織就可以看清了。
使用間接照明法，可以把瞳孔括約肌、虹膜出血、腫瘤或囊腫，明顯地投照出來(lái),但在棕色虹膜、．色素豐富者，瞳孔括約肌不易看見。使用由晶狀體后囊反射回來(lái)的光線，對(duì)虹膜進(jìn)行投照檢查時(shí)可以比較容易地發(fā)現(xiàn)虹膜孔及虹膜后層斷裂。此外如虹膜上有細(xì)小異物，根部解離，炎性結(jié)節(jié)等都可觀察得十分清楚。
裂隙燈顯微鏡下的晶狀體檢查
晶狀體用裂隙燈顯微鏡檢查晶狀體是確定有無(wú)白內(nèi)障的重要方法之一，但由于晶狀體本身構(gòu)造較復(fù)雜，故首先應(yīng)對(duì)晶狀體在裂隙燈下的正常情況徹底了解，方可不致造成誤診。由于晶狀體纖維的不斷增長(zhǎng)，晶狀體的正常構(gòu)造是隨著人的年齡變化而有所不同的。晶狀體前囊在窄光下是分層的，還有其他副光帶出現(xiàn)在皮質(zhì)和成人核之間，每因情況復(fù)雜易于在臨床上造成誤診，現(xiàn)把基本情況介紹于下。
檢查前先散瞳，這樣可看清楚晶狀體周邊部的改變。為了能了解到混濁變化的位置，應(yīng)先使用寬光對(duì)不同焦點(diǎn)進(jìn)行觀察，同時(shí)也應(yīng)使用鏡面反光帶照明法。在做進(jìn)一步檢查時(shí)，還必得應(yīng)用窄光形成光學(xué)切面。這樣對(duì)晶狀體縫、晶狀體裂隙燈下各個(gè)光帶(不銜接面)等都能看得清楚。
通過裂隙燈窄光、直接焦點(diǎn)定位，由前向后，成年人透明晶狀體的光學(xué)切面上，所出現(xiàn)的各光帶如下：前囊、前皮質(zhì)、前成人核、前嬰兒核、前胎兒核、前及后胚胎核、后胎兒核、后嬰兒核、后成人核、后皮質(zhì)和后囊。所有各層光帶因年齡關(guān)系在一個(gè)晶狀體內(nèi)不一定都能見到，但前、后光帶成人核和嬰兒核，一般是可以看見的。
胎兒核：由中央空隙和由前邊以正Y、后邊以倒Y為界的兩個(gè)半月形光帶所構(gòu)成。在可能情況下，如對(duì)新生兒進(jìn)行裂隙燈檢查，就可發(fā)現(xiàn)Y字形縫合幾乎就在囊皮下。中央空隙是胎生3個(gè)月前所形成的部分，也就是晶狀體最早生成的部分，名胚胎核。胎兒核的其他部分也都是在出生前形成的。
嬰兒核和成人核：嬰兒核是由出生前至青春期所形成，檢查時(shí)常不明顯；成人核則是從青春期至成年期(35歲)所形成，以后逐漸發(fā)展。從光學(xué)切面上看，成人核表面不很光滑，有時(shí)表面有空泡，起伏不平。
皮質(zhì)：是位于前囊下透明間隔下的晶狀體質(zhì)，是晶狀體最后形成的部分，厚度隨年齡不同而有改變。在20歲的青年人，皮質(zhì)約為核的1/4厚，而在70歲高齡的老人，皮質(zhì)約等于核的一半厚，這是由于晶狀體纖維不斷增生的結(jié)果。
晶狀體囊,用一般檢查方法，是不能把它分辨出為一獨(dú)立組織的。但在使用窄光直接焦點(diǎn)照明法時(shí)，由于光帶的出現(xiàn)，可以把它與囊下組織分開。如果使用鏡面反光帶照明法，在晶狀體前后囊均可出現(xiàn)一種有光澤的，表面粗糙不平，狀如粗面皮革的所謂鯊革(shagreen)狀。在前囊是由于晶狀體前囊表面、晶狀體上皮和晶狀體纖維之間的起伏不平所形成的多數(shù)小反射面所致。在后囊則系由晶狀體后囊和晶狀體纖維之間起伏不平，所形成的多數(shù)小反射面所致。
在晶狀體前囊表面常有棕黃色的星狀細(xì)胞沉著，這是一種具有幾個(gè)突起的色素細(xì)胞。有時(shí)是單一，也有時(shí)是多數(shù)。由于裂隙燈的使用，發(fā)現(xiàn)有很多的正常人具有這種改變。
晶狀體隨著年齡的增長(zhǎng)，皮質(zhì)和核心逐漸脫水而硬化，透明度也日趨減弱，光學(xué)切面的反光也由青灰色向灰黃色變化。一般這種老年性核硬化不影響視力，但如硬化進(jìn)一步增重，顏色加深，混濁增重，影響視力，成為所謂琥珀色白內(nèi)障(amber ca Lara—ct)。
不少正常晶狀體內(nèi)，可以見到散在、邊界清楚的灰白色或灰藍(lán)色點(diǎn)狀混濁，一般不再發(fā)展，也不影響視力，是屬于先天性變異范圍。
晶狀體懸韌帶在無(wú)虹膜或虹膜切除術(shù)后的虹膜缺損區(qū)可以看見。但虹膜缺損如系先天異常，則晶狀體懸韌帶也常缺損或發(fā)育不全。
在晶狀體后極偏鼻側(cè)后囊上，常可見一螺旋狀附屬物懸掛于晶狀體后間隙(retr—olental Space)中，這是在胎生第二個(gè)月時(shí)由Cloquet氏管壁和晶狀體周圍纖維膜融合所形成。
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